基于洋蔥模型的社區(qū)全科醫(yī)師崗位完成力評(píng)估指標(biāo)系統(tǒng)建立研發(fā)

近年來(lái)，緊隨我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速成長(zhǎng)、醫(yī)療服務(wù)程度的不停提高，住戶(hù)獲得的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有了顯著改進(jìn)。但與此同時(shí)顯現(xiàn)了新的沖突：慢性病的發(fā)病率和抱病率迅速上升，醫(yī)療費(fèi)用也隨之增長(zhǎng)，加上醫(yī)療資源散布不合理等原因，絕對(duì)水平上加大了住戶(hù)的就診艱難[1]。基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)首要為轄區(qū)內(nèi)住戶(hù)供應(yīng)根本醫(yī)療服務(wù)和根本公共衛(wèi)生服務(wù)，社區(qū)全科醫(yī)師成為住戶(hù)的"健康守門(mén)人"，在執(zhí)業(yè)流程中短少"高精尖"醫(yī)療設(shè)施的輔助，其本領(lǐng)的上下將直接決議服務(wù)品質(zhì)的優(yōu)劣[2]?，F(xiàn)在，我國(guó)社區(qū)全科醫(yī)師養(yǎng)成仍處在開(kāi)拓階段，對(duì)社區(qū)全科醫(yī)師崗位完成力的需要尚不明確，對(duì)于社區(qū)全科醫(yī)師崗位完成力的運(yùn)用性研發(fā)相對(duì)缺少[3]，故有必須建立一套應(yīng)用于社區(qū)全科醫(yī)師崗位完成力的評(píng)估指標(biāo)系統(tǒng)。完成力常用在特定的工作崗位上，可以拿來(lái)差別績(jī)效程度[4]。洋蔥模型和冰山模型是現(xiàn)在常用的兩類(lèi)完成力評(píng)估模型，此中洋蔥模型是在冰山模型的根基上演變而來(lái)，其特點(diǎn)是把完成素養(yǎng)由內(nèi)到外概述為層層包裹的構(gòu)造：中心是動(dòng)機(jī)，接著由外向外分別為個(gè)性、自我價(jià)值觀(guān)、社會(huì)腳色、立場(chǎng)、常識(shí)、技藝[5]。本研發(fā)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)核心為研發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，旨在建立一套用來(lái)評(píng)估社區(qū)全科醫(yī)師崗位完成力的指標(biāo)系統(tǒng)，進(jìn)而為此后有目標(biāo)、有方向地養(yǎng)成與稽核社區(qū)全科天才供應(yīng)理論根據(jù)。1　目標(biāo)與方式1.1　建立課題小組

于2020年12月建立課題小組，課題小構(gòu)成員共計(jì)10名。此中，社區(qū)一線(xiàn)全科醫(yī)師5名、社區(qū)行政治理者3名，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科醫(yī)師2名；頂級(jí)職稱(chēng)5名、中級(jí)職稱(chēng)5名。課題小組的首要任務(wù)含蓋：制定社區(qū)全科醫(yī)師崗位完成力評(píng)估指標(biāo)系統(tǒng)，設(shè)計(jì)顧問(wèn)咨詢(xún)表，遴選咨詢(xún)顧問(wèn)，組織顧問(wèn)展開(kāi)咨詢(xún)活動(dòng)，對(duì)咨詢(xún)的結(jié)果進(jìn)行解析、研討。1.2　基于洋蔥模型初步建立社區(qū)全科醫(yī)師崗位完成力評(píng)估指標(biāo)系統(tǒng)1.2.1　文獻(xiàn)檢索

課題小組于2021年1月，以"崗位職責(zé)" "全科醫(yī)師/師" "指標(biāo)" "完成力" "模型"和"family doctor" "general physician" "indicators" "competency" "mode"等為要害詞，體系檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方信息常識(shí)服務(wù)平臺(tái)、Medline（Ovid）、PubMed及網(wǎng)絡(luò)信息庫(kù)資源，以獲得和本研發(fā)內(nèi)容有關(guān)的文獻(xiàn)。檢索時(shí)間限制為2010—2020年，文獻(xiàn)語(yǔ)種限制為中、英文。1.2.2　資料解析與系統(tǒng)建立

洋蔥模型的特征在于凸顯完成力的層級(jí)性：理論常識(shí)和技藝屬于洋蔥模型最外層，職業(yè)素養(yǎng)是中心層，自我領(lǐng)悟、本領(lǐng)與立場(chǎng)價(jià)值屬于旁邊層。洋蔥模型能有效反饋、顯示素養(yǎng)與潛在素養(yǎng)之間的關(guān)聯(lián)[5,6]。該模型與社區(qū)全科醫(yī)師有生機(jī)但頭腦缺少批駁性、根本理論常識(shí)和技藝程度有待提升、持續(xù)教育或培訓(xùn)踴躍性不高等特點(diǎn)相符[7]。因而，課題小組以洋蔥模型為框架，對(duì)歸入文獻(xiàn)進(jìn)行匯總解析，初步建立了社區(qū)全科醫(yī)師崗位完成力評(píng)估指標(biāo)系統(tǒng)。在該系統(tǒng)中：第一層為中心層，評(píng)估社區(qū)全科醫(yī)師的"職業(yè)素質(zhì)"；第二次為旁邊層，評(píng)估社區(qū)全科醫(yī)師的"本領(lǐng)"；第三層為表層，評(píng)估社區(qū)全科醫(yī)師的"根本理論常識(shí)"和"根本操控技藝"。初步設(shè)計(jì)的指標(biāo)系統(tǒng)含蓋6個(gè)一級(jí)指標(biāo)、14個(gè)二級(jí)指標(biāo)、43個(gè)三級(jí)指標(biāo)。1.3　德?tīng)柗品?.3.1　顧問(wèn)遴選

采取目標(biāo)抽樣法，在上海市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)核心中遴選全科醫(yī)師52名。歸入規(guī)范：（1）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)核心工作≥8年；（2）工作崗位為全科醫(yī)療崗或全科有關(guān)行政治理崗；（3）擁有副頂級(jí)及以上職稱(chēng)；（4）對(duì)本研發(fā)知情認(rèn)同，且被迫參與。1.3.2　顧問(wèn)咨詢(xún)

采取德?tīng)柗品ㄕ归_(kāi)兩輪顧問(wèn)咨詢(xún)，向參加顧問(wèn)簡(jiǎn)介本研發(fā)的背景、目標(biāo)及展開(kāi)方式，獲取知情認(rèn)同后，以線(xiàn)上方法（微信、電子郵件等）發(fā)送函詢(xún)問(wèn)卷[8]。第1輪顧問(wèn)咨詢(xún)于2021年2月展開(kāi)，函詢(xún)內(nèi)容含蓋：（1）本研發(fā)項(xiàng)目簡(jiǎn)介與知情認(rèn)同書(shū)；（2）顧問(wèn)的根本狀況，如性別、年紀(jì)、最高學(xué)歷、職稱(chēng)、社區(qū)衛(wèi)生工作年限、研發(fā)方向、當(dāng)下工作崗位等；（3）初擬社區(qū)全科醫(yī)師崗位完成力評(píng)估指標(biāo)系統(tǒng)及各指標(biāo)闡明，請(qǐng)顧問(wèn)采取Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的首要性進(jìn)行評(píng)估，5劃為很首要、4劃為首要、3劃為通常、2劃為不首要、1劃為很不首要，同時(shí)在每項(xiàng)指標(biāo)后設(shè)立看法欄；（4）顧問(wèn)對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的認(rèn)識(shí)水平和判定根據(jù)：認(rèn)識(shí)水平設(shè)定為很不認(rèn)識(shí)（0）、較不認(rèn)識(shí)（0.2）、通常（0.4）、較認(rèn)識(shí)（0.6）、認(rèn)識(shí)（0.8）、很認(rèn)識(shí)（1.0）6個(gè)品級(jí)，對(duì)指標(biāo)的判定根據(jù)按該項(xiàng)根據(jù)對(duì)顧問(wèn)的牽連水平（大、中、?。┰O(shè)定為理論解析（0.3、0.2、0.1）、工作經(jīng)歷（0.5、0.4、0.3）、海內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)（0.1、0.1、0.1）、直觀(guān)感覺(jué)（0.1、0.1、0.1）。依據(jù)第1輪函詢(xún)結(jié)果，不滿(mǎn)足下列任一規(guī)范的指標(biāo)被刪除：首要性賦值均數(shù)≥3.50分，變異系數(shù)≤0.25，滿(mǎn)分比≥20.0%[9]。針對(duì)函詢(xún)顧問(wèn)的開(kāi)放性看法，課題小構(gòu)成員進(jìn)行專(zhuān)題研討，依據(jù)顧問(wèn)咨詢(xún)看法，點(diǎn)竄部份指標(biāo)，進(jìn)而生成第2輪顧問(wèn)咨詢(xún)表。第2輪咨詢(xún)于2021年3月展開(kāi)，函詢(xún)內(nèi)容含蓋第1輪函詢(xún)的點(diǎn)竄看法及依據(jù)第1輪函詢(xún)結(jié)果調(diào)節(jié)后的指標(biāo)系統(tǒng)，不滿(mǎn)足下列任一規(guī)范的指標(biāo)被刪除：首要性賦值均數(shù)≥3.70分，變異系數(shù)≤0.21，滿(mǎn)分比≥25.0%[9]。針對(duì)函詢(xún)顧問(wèn)的開(kāi)放性看法，課題小構(gòu)成員進(jìn)行專(zhuān)題研討，依據(jù)顧問(wèn)咨詢(xún)看法，點(diǎn)竄部份指標(biāo)，進(jìn)而生成第3輪顧問(wèn)咨詢(xún)表。若看法趨于一致或無(wú)點(diǎn)竄看法，則不再進(jìn)行第3輪咨詢(xún)。1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方式

采取Excel 2010軟件錄入信息，采取SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件解析信息。分別計(jì)算兩輪函詢(xún)中各指標(biāo)的滿(mǎn)分比、首要性賦值均數(shù)、變異系數(shù)。顧問(wèn)踴躍水平以問(wèn)卷有效回收率表示，問(wèn)卷有效回收率越高標(biāo)明顧問(wèn)的踴躍性越高；顧問(wèn)權(quán)威系數(shù)依據(jù)公式"權(quán)威系數(shù)=（認(rèn)識(shí)系數(shù)+判定系數(shù)）/2"計(jì)算；顧問(wèn)看法協(xié)作水平采取肯德?tīng)枀f(xié)作系數(shù)表示，以>0.3為顧問(wèn)看法協(xié)作水平可接受[10,11]。通過(guò)Yaahp軟件結(jié)構(gòu)層級(jí)模型，采取層級(jí)解析法檢查各級(jí)指標(biāo)的邏輯一致性，并確認(rèn)指標(biāo)權(quán)重，判定矩陣的一致性比例（CR值）<0.100時(shí)方被接受[12]。2　結(jié)果2.1　函詢(xún)顧問(wèn)的根本狀況

52名函詢(xún)顧問(wèn)均擁有市級(jí)及以上全科醫(yī)學(xué)師資證書(shū)和全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)歷經(jīng)。此中，男21名（40.4%），女31名（59.6%）；年紀(jì)為35~54歲，平均年紀(jì)為（42±6）歲；最高學(xué)歷為本科33名（63.5%），碩士19名（36.5%）；擁有副頂級(jí)職稱(chēng)45名（86.5%），頂級(jí)職稱(chēng)7名（13.5%）；社區(qū)衛(wèi)生工作年限為0~10年15名（28.9%），11~20年23名（44.2%），>20年14名（26.9%）；研發(fā)方向均為全科醫(yī)學(xué)；當(dāng)下工作崗位為一線(xiàn)全科醫(yī)師16名（30.8%），全科有關(guān)行政治理9名（17.3%），一線(xiàn)全科醫(yī)師兼行政治理27名（51.9%）。2.2　顧問(wèn)踴躍水平

兩輪函詢(xún)均頒發(fā)問(wèn)卷52份，回收有效問(wèn)卷52份，問(wèn)卷的有效回收率均為100.0%。2.3　顧問(wèn)權(quán)威水平

本研發(fā)函詢(xún)顧問(wèn)的判定根據(jù)系數(shù)為0.904，認(rèn)識(shí)水平系數(shù)為0.916，權(quán)威系數(shù)為0.910。2.4　顧問(wèn)咨詢(xún)結(jié)果2.4.1　第1輪函詢(xún)

52名咨詢(xún)顧問(wèn)對(duì)6個(gè)一級(jí)指標(biāo)、14個(gè)二級(jí)指標(biāo)、43個(gè)三級(jí)指標(biāo)進(jìn)行首要性評(píng)分。此中，一級(jí)指標(biāo)首要性賦值均數(shù)為4.18~4.69分，變異系數(shù)為0.08~0.17，滿(mǎn)分比為26.9%~33.1%；二級(jí)指標(biāo)首要性賦值均數(shù)為3.51~4.65分，變異系數(shù)為0.07~0.25，滿(mǎn)分比為23.7%~31.6%；三級(jí)指標(biāo)的首要性賦值均數(shù)為3.56~4.71分，變異系數(shù)為0.06~0.25，滿(mǎn)分比為21.4%~30.8%。第1輪的各項(xiàng)指標(biāo)均滿(mǎn)足規(guī)范，故沒(méi)有指標(biāo)刪除，但有5名顧問(wèn)提出了點(diǎn)竄倡議，分別為：（1）"臨床營(yíng)業(yè)本領(lǐng)"維度"理論常識(shí)"二級(jí)指標(biāo)下的三級(jí)指標(biāo)中加大"中藥合適技術(shù)常識(shí)"；（2）"臨床營(yíng)業(yè)本領(lǐng)"維度"綜合本領(lǐng)"二級(jí)指標(biāo)下的三級(jí)指標(biāo)中加大"臨床頭腦"；（3）"公共衛(wèi)生本領(lǐng)"維度"防備保健常識(shí)"二級(jí)指標(biāo)下的三級(jí)指標(biāo)中加大"健康評(píng)價(jià)與治理"；（4）"人文素質(zhì)"維度"法理法規(guī)"二級(jí)指標(biāo)下的三級(jí)指標(biāo)中加大"醫(yī)療投訴/糾葛"；（5）"其余方面"維度加大"經(jīng)濟(jì)學(xué)"二級(jí)指標(biāo)，并下設(shè)三級(jí)指標(biāo)"醫(yī)療費(fèi)用治理"。通過(guò)查看海內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)、展開(kāi)課題項(xiàng)目組專(zhuān)題研討，采納顧問(wèn)所提上述5條倡議，并刷新至第2輪問(wèn)卷中。2.4.2　第2輪函詢(xún)

第2輪咨詢(xún)依據(jù)第1輪的咨詢(xún)結(jié)果，在原有指標(biāo)的根基上加大了1個(gè)二級(jí)指標(biāo)（6.2經(jīng)濟(jì)學(xué)）和5個(gè)三級(jí)指標(biāo)（2.1.3中藥合適技術(shù)常識(shí)、2.3.5臨床頭腦、3.1.1健康評(píng)價(jià)與治理、4.2.1醫(yī)療投訴/糾葛、6.2.1醫(yī)療費(fèi)用治理），共計(jì)6個(gè)一級(jí)指標(biāo)、15個(gè)二級(jí)指標(biāo)、48個(gè)三級(jí)指標(biāo)。此中，一級(jí)指標(biāo)首要性賦值均數(shù)為4.21~4.70分，變異系數(shù)為0.07~0.16，滿(mǎn)分比為32.9%~39.0%；二級(jí)指標(biāo)首要性賦值均數(shù)為3.81~4.73分，變異系數(shù)為0.07~0.19，滿(mǎn)分比為30.1%~38.5%；三級(jí)指標(biāo)的首要性賦值均數(shù)為3.95~4.78分，變異系數(shù)為0.06~0.21，滿(mǎn)分比為27.2%~37.1%。第2輪的各項(xiàng)指標(biāo)均滿(mǎn)足規(guī)范，且無(wú)顧問(wèn)提出點(diǎn)竄看法；故終極建立由6個(gè)一級(jí)指標(biāo)、15個(gè)二級(jí)指標(biāo)、48個(gè)三級(jí)指標(biāo)構(gòu)成的評(píng)估系統(tǒng)，各項(xiàng)指標(biāo)及權(quán)重見(jiàn)表1。

2.5　顧問(wèn)協(xié)作水平

一級(jí)指標(biāo)的肯德?tīng)枀f(xié)作系數(shù)為0.53（P<0.001），二級(jí)指標(biāo)的肯德?tīng)枀f(xié)作系數(shù)為0.52（P<0.001），三級(jí)指標(biāo)的肯德?tīng)枀f(xié)作系數(shù)為0.49（P<0.001）。3　研討

現(xiàn)在，對(duì)于完成力的研發(fā)多在麥克利蘭博士的研發(fā)根基上展開(kāi)[13,14,15,16,17]。在全科醫(yī)師崗位完成力方面，國(guó)際首要依據(jù)世界家庭醫(yī)師組織（WONCA）提出的6種全科醫(yī)療中心本領(lǐng)框架來(lái)展開(kāi)研發(fā)，含蓋：以患者為核心的照料本領(lǐng)、展開(kāi)根基的衛(wèi)生服務(wù)本領(lǐng)、以社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)本領(lǐng)、處理根基臨床問(wèn)題的本領(lǐng)、供應(yīng)總體服務(wù)的本領(lǐng)、綜合性服務(wù)的本領(lǐng)。而海內(nèi)在該方面的研發(fā)起步較晚，尚處于理論研發(fā)層面，運(yùn)用性研發(fā)尚不成熟，多采取定性方式進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]。本研發(fā)以社區(qū)全科醫(yī)師的崗位需要、職責(zé)為根本條件，對(duì)現(xiàn)有的工作本領(lǐng)、工作指標(biāo)進(jìn)行解析與提取，旨在表現(xiàn)評(píng)估指標(biāo)的實(shí)用性，并對(duì)評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行量化，以表現(xiàn)評(píng)估指標(biāo)的可丈量性與主觀(guān)性。

陸志敏等[18]、韓穎等[19]曾做了對(duì)于全科醫(yī)師崗位完成力評(píng)估指標(biāo)系統(tǒng)的開(kāi)拓研發(fā)，已然生成了對(duì)應(yīng)的評(píng)估指標(biāo)系統(tǒng)。但緊隨近幾年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的迅速成長(zhǎng)，原有的指標(biāo)系統(tǒng)已不可較好地評(píng)估現(xiàn)有的工作內(nèi)容與工作需要。本研發(fā)在此前研發(fā)者的根基上，汲取其在社區(qū)全科醫(yī)師崗位完成力方面的研發(fā)成果，以海外比較改善的天才養(yǎng)成模型為根基建立了指標(biāo)系統(tǒng)[20,21]。依據(jù)現(xiàn)在社區(qū)的實(shí)際狀況，本指標(biāo)系統(tǒng)：加大了中藥藥服務(wù)、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)本領(lǐng)等方面的常識(shí)，且交融了實(shí)際崗位的稽核治理與績(jī)效治理，加強(qiáng)常識(shí)、技藝指標(biāo)，不停強(qiáng)化洋蔥模型的"外殼"硬度；注重服務(wù)本領(lǐng)的提升，不停強(qiáng)化洋蔥模型"旁邊層"的內(nèi)涵建造；注重職業(yè)素養(yǎng)的養(yǎng)成，不停強(qiáng)化洋蔥模型的"中心"建造，進(jìn)而實(shí)行"以人為本"的服務(wù)觀(guān)念。此外，在本次評(píng)估指標(biāo)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)中，終究把社會(huì)效率放在首位，凸出績(jī)效稽核的科學(xué)性，合理表現(xiàn)醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值，把績(jī)效治理成為醫(yī)院成長(zhǎng)的"指揮棒"[22]。因而，本研發(fā)生成的指標(biāo)系統(tǒng)更廣泛、更實(shí)用，適應(yīng)了新世紀(jì)背景下對(duì)社區(qū)醫(yī)療成長(zhǎng)的需要。

本研發(fā)遴選副頂級(jí)及以上職稱(chēng)的全科醫(yī)師為咨詢(xún)顧問(wèn)，咨詢(xún)顧問(wèn)均來(lái)自社區(qū)，71.1%在社區(qū)工作年限達(dá)10年以上，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)的詳細(xì)工作比較認(rèn)識(shí)。基于52名顧問(wèn)對(duì)各評(píng)估指標(biāo)的首要性評(píng)分進(jìn)行指標(biāo)篩選，能夠較好地規(guī)避由于單一研發(fā)者客觀(guān)而構(gòu)成的選取性偏倚。兩輪咨詢(xún)的問(wèn)卷有效回收率均為100%，顧問(wèn)對(duì)本指標(biāo)系統(tǒng)的判定根據(jù)系數(shù)為0.904、認(rèn)識(shí)水平系數(shù)為0.916、權(quán)威系數(shù)為0.910。因此，本研發(fā)遴選顧問(wèn)的踴躍性及對(duì)指標(biāo)系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)度、權(quán)威水平很高，建立的指標(biāo)系統(tǒng)擁有絕對(duì)的科學(xué)性和應(yīng)用性。

綜上所述，新醫(yī)改提出要不停加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)的投入，但政府的投入能否可有效提升基層衛(wèi)生體系的服務(wù)本領(lǐng)和運(yùn)行狀況在相當(dāng)水平上取決于醫(yī)療服務(wù)形式的變化和監(jiān)控效益的提高[23]。本研發(fā)體系、廣泛、有對(duì)于性地制訂了社區(qū)全科醫(yī)師崗位完成力評(píng)估指標(biāo)系統(tǒng)，可用來(lái)評(píng)估或稽核全科醫(yī)師的綜合素養(yǎng)，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)核心的人力資源治理起導(dǎo)向功效，并可為此后的全科醫(yī)師持續(xù)教育培訓(xùn)供應(yīng)考慮方向。但本研發(fā)建立的評(píng)估指標(biāo)系統(tǒng)尚不可以數(shù)據(jù)化措施動(dòng)態(tài)展現(xiàn)社區(qū)全科醫(yī)師在個(gè)人本領(lǐng)方面的改變，更不可反映領(lǐng)域內(nèi)全科醫(yī)師隊(duì)伍的本領(lǐng)提高狀況。因而，下一階段，本研發(fā)組將在實(shí)踐的根基上，結(jié)合數(shù)據(jù)化措施持續(xù)改善評(píng)估指標(biāo)系統(tǒng)。

本文無(wú)利益矛盾。

考慮文獻(xiàn)略